В 48 лет — стеноз коронарной артерии 99% и стентирование: как обследование выявило атеросклероз других сосудов

Пациент

48 лет, предприниматель, Челябинск.

Ведёт активный образ жизни: последние два года регулярно занимается спортом, отказался от курения, следит за здоровьем и проходит обследования. Изредка испытывал боль за грудиной и эпизоды повышенного давления, но не придавал этому большого значения на фоне общего самочувствия.

Единственное, что вызывало сомнения — отягощённая наследственность: у обоих родителей ишемическая болезнь сердца и коронарное шунтирование, отец умер в 69 лет от сердечных причин. Такая наследственность означает предрасположенность к раннему и агрессивному атеросклерозу — независимо от образа жизни.

Что произошло: экстренная госпитализация

14 октября 2024 года пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение стационара по месту жительства с острыми болями за грудиной на фоне высокой физической нагрузки.

Коронарография показала:

• огибающая артерия (ОА) — стеноз до 99%;
• передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) — стеноз до 30%;
• ветвь тупого края (ВТК) — стеноз до 20%.

“Стеноз до 99% означает, что просвет сосуда почти полностью перекрыт и кровоток к этому участку сердца критически ограничен — при таком поражении резко возрастает риск инфаркта. В этой ситуации стентирование было единственно верным решением: оно экстренно восстанавливает кровоток и устраняет непосредственную угрозу для жизни.”

Уже на следующий день после госпитализации пациенту была выполнена коронарография, в ходе которой проведены баллонная ангиопластика и стентирование огибающей артерии (ОА). Через несколько дней после оперативного вмешательства было выполнено УЗИ брахиоцефальных артерий, по результатам которого выявлен атеросклероз: общая сонная артерия (ОСА) слева — стеноз 38%, ОСА справа — стеноз 25%.

Важно отметить, что проведение УЗИ БЦА в данном случае — это дополнительная, а не рутинная практика: это исследование не входит в число обязательных для каждого пациента после стентирования коронарных артерий. Это не связано с качеством работы конкретных врачей или недостатками системы — таковы принятые клинические стандарты, и большинство пациентов о них не осведомлены.

Получилась важная клиническая картина: острое поражение коронарной артерии, потребовавшее экстренного вмешательства, сочеталось с хроническими изменениями в другом сосудистом бассейне — сонных артериях, которые сами по себе не давали симптомов.

С чем пациент обратился в Лимфатек

После стентирования пациенту назначили стандартную в его ситуации терапию: антигипертензивные препараты, коррекцию дислипидемии, антитромботическую терапию — и контрольное обследование через год.

Но у человека, который два года целенаправленно следил за здоровьем, регулярно тренировался и сдавал анализы, оставались вопросы, на которые стандартная схема не отвечала: как при таком образе жизни вообще случилось критическое сужение сосуда — и что происходит с сосудами дальше, если параллельно выявлен рост бляшек уже в сонных артериях. Ждать целый год до следующего контроля в такой ситуации не хотелось.

Поэтому пациент обратился в Лимфатек — для наблюдения за состоянием сонных артерий и комплексной оценки факторов риска.

Главный вопрос для врача: недостаточно было зафиксировать процент стеноза сонных артерий. Нужно было понять, какие факторы формируют сосудистый риск пациента в целом и что контролировать дальше — учитывая, что коронарное событие уже произошло.

Почему одного диагноза оказалось недостаточно

К моменту обращения в Лимфатек у пациента уже был установлен ряд факторов сердечно-сосудистого риска, часть из которых контролировалась в рамках стандартной терапии. Задача врачей состояла в том, чтобы оценить их не изолированно, а в совокупности — и определить, какие дополнительные нарушения требуют внимания.

Наследственность и артериальное давление.

У пациента отягощённый наследственный анамнез: оба родителя имели ишемическую болезнь сердца и перенесли коронарное шунтирование. При госпитализации также было выполнено генетическое исследование, выявившее полиморфизм гена CYP1A2, ассоциированный с особенностями регуляции артериального давления. Гипотензивная терапия была назначена ещё до обращения в Лимфатек; в дальнейшем контроль давления продолжался в динамике.

Повышенное давление ускоряет повреждение сосудистой стенки и рост атеросклеротических бляшек, поэтому его контроль — не отдельная задача, а часть общей работы с атеросклерозом.

Липидный обмен.

Дислипидемия и гиперурикемия были диагностированы ранее. Пациент получал статины. При этом гиперурикемия и нарушения функции желчевыводящих путей требовали дополнительной коррекции: в Лимфатек была назначена соответствующая терапия и скорректировано питание.

Контроль липидного обмена важен для снижения риска прогрессирования атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений. Поддержание целевых показателей холестерина помогает замедлить развитие атеросклеротических изменений и снизить вероятность новых сосудистых событий.

Углеводный обмен и метаболические факторы.

У пациента выявлены метаболический синдром, инсулинорезистентность и жировой гепатоз. Также ранее были выявлены полиморфизмы генов MTHFR и VDR и гипогонадизм со снижением уровня тестостерона. Эти особенности учитывались при общей оценке состояния и формировании рекомендаций по питанию и контролю показателей углеводного обмена.

Контроль углеводного обмена и метаболических показателей важен для снижения риска дальнейших сосудистых и сердечно-сосудистых осложнений. Динамическое наблюдение позволяет своевременно выявлять изменения и корректировать факторы риска.

Инфекция и иммунный статус.

В процессе обследования в Лимфатек была выявлена инфекция верхних дыхательных путей на фоне признаков вторичного иммунодефицита. Пациент прошёл назначенное лечение, часть рекомендаций выполнял амбулаторно; проводился лабораторный контроль.

Состояние иммунной системы особенно в условиях постоянной активации ввиду сохраняющегося хронического воспаления требует контроля и лечения.

Дополнительный подход Лимфатек.

Помимо коррекции выявленных факторов риска, в программу наблюдения была включена терапия, направленная на коррекцию нарушенного лимфатического дренажа сосудистой стенки в рамках собственной технологии клиники.

Таким образом, врачи рассматривали случай не как изолированное поражение одной артерии, а как сочетание нескольких факторов: атеросклеротического поражения сосудов, артериальной гипертензии, нарушений липидного и углеводного обмена, избыточной массы тела, наследственной предрасположенности и сопутствующих состояний.

Это позволяло выстроить наблюдение с учётом всей совокупности индивидуальных факторов риска и их динамики, а не только одного показателя.

Тактика

За 12 месяцев наблюдения пациент прошёл три курса лечения по 12 дней в клинике Лимфатек. Тактика была направлена не на один показатель, а на комплексную коррекцию выявленных факторов сердечно-сосудистого риска и контроль состояния сосудов.

В ходе наблюдения:

• контролировали артериальное давление и при необходимости корректировали антигипертензивную терапию;
• оценивали динамику липидного профиля на фоне статинотерапии;
• корректировали питание с учётом инсулинорезистентности, метаболического синдрома и избыточной массы тела;
• проводили терапию по поводу выявленной инфекции носоглотки и связанных с ней нарушений с последующим контролем показателей;
• в рамках курсов применяли иммунотропную терапию для коррекции иммунного ответа;
• повторно оценивали состояние брахиоцефальных артерий по данным УЗИ.

Что контролировали в динамике

Состояние сонных артерий оценивали повторно на протяжении наблюдения. По данным исследований:

Показатель на момент госпитализации (38%/25%) — из стационарного обследования при экстренном поступлении. Показатель на старте наблюдения в Лимфатек (30,7%/33,6%) — отдельное УЗИ, выполненное уже в клинике; расхождение с первой цифрой объясняется разным временем и методикой измерения, это не противоречие, а два разных замера.

Помимо процента стеноза, в таблице отдельно указана толщина КИМ (комплекс интима-медиа) — внутренней и средней оболочек стенки сосуда, одного из ранних маркеров атеросклероза. В норме толщина КИМ не превышает 0,9 мм. Утолщение КИМ говорит о начальных изменениях сосудистой стенки ещё до образования бляшки; если оно выступает в просвет сосуда более чем на 0,5 мм (или более чем на 50% относительно окружающего КИМ), это уже расценивается как атеросклеротическая бляшка.

Итог по динамике. По данным контрольного УЗИ степень стеноза ОСА слева составила 20% против 30,7% на старте наблюдения, внутренняя сонная артерия ВСА слева — 28% против 33,6%. По правой стороне (ОСА справа) динамика в рамках данного наблюдения не отслеживалась. Отдельно отмечена динамика по КИМ: утолщение уменьшилось с 1,2 мм до 1 мм, что говорит о снижении активности процесса в сосудистой стенке.

У данного пациента комплексный подход к коррекции факторов сердечно-сосудистого риска в сочетании с терапией нарушенного лимфатического дренажа сосудистой стенки привёл к объективному улучшению показателей атеросклероза сосудов шеи.

Комментарий врача

«В этом случае важно было не разделять пациента на отдельные диагнозы. У него одновременно есть поражение коронарных и брахиоцефальных артерий, гипертония, нарушения липидного и углеводного обмена и наследственный риск. Поэтому мы оцениваем не один показатель, а всю картину и её динамику».

Завгородний Игорь Геннадьевич Врач семейной медицины. Лимфолог. Заведующий отделением онкологии. Химиотерапевт. Кандидат медицинских наук.

Что показывает этот случай

Атеросклероз требует комплексной оценки факторов риска. Важно учитывать не только состояние сосудов, но и артериальное давление, липидный и углеводный обмен, массу тела, наследственность и другие индивидуальные особенности пациента.

Активный образ жизни и возраст не исключает атеросклероз. Регулярные физические нагрузки помогают снижать сердечно-сосудистый риск, но не устраняют влияние факторов сосудистого риска и развития атеросклероза, разобранных выше.

Атеросклероз может затрагивать разные сосудистые бассейны. Если изменения уже обнаружены в одном из них, врач оценивает общую клиническую картину и определяет, какие дополнительные обследования необходимы конкретному пациенту.

Частые вопросы

Подготовьтесь к консультации

Какие анализы и обследования нужны при атеросклерозе — врач поможет определить, какие результаты стоит собрать именно в вашем случае. Получить список анализов.

Питание при атеросклерозе — рекомендации зависят от состояния сосудов, обмена веществ и сопутствующих заболеваний. Получить рекомендации.

Хотите оценить свой случай?

Если у вас выявлен атеросклероз, повышен холестерин, есть гипертония, нарушения углеводного обмена или отягощённая наследственность — врач может оценить результаты ваших обследований и определить дальнейшую тактику.

Информация на странице носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика обследования и лечения определяется индивидуально. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.